상병보상연금, 요양이 2년을 넘기면 휴업급여는 어떻게 될까중증요양상태 1~3급 요건과 등급별 금액, 청구 방법, 요양 3년 이후의 해고 제한 문제까지 차분하게 정리했습니다

산재 요양이 두 해를 넘기도록 이어지고 있다면, 몸의 걱정 위에 생계 걱정이 하나 더 얹혀 있는 시간일 것입니다. 그런데 주변에서 “요양 2년이 지나면 휴업급여가 끊긴다더라”는 말까지 들려오면 마음이 더 무거워지지요. 결론부터 말씀드리면, 끊기는 것이 아닙니다. 상태에 따라 휴업급여가 상병보상연금이라는 다른 급여로 바뀌거나, 그대로 계속됩니다. 이 글에서 그 갈림길을 차분하게 정리해 드리겠습니다.

끊기는 것이 아니라, 지급 방식이 바뀌는 것입니다

휴업급여는 요양으로 일하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%를 지급하는 급여입니다. 그런데 요양이 아주 길어지는 경우를 위해 법은 다른 장치를 하나 더 두었습니다. 산업재해보상보험법 제66조는 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에도 상태가 무겁게 이어지면, 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급하도록 정하고 있습니다. 이름 그대로 “상병”, 즉 낫지 않은 부상과 질병에 대한 보상을 연금 방식으로 바꾸어 장기 요양 중인 분의 생계를 계속 받치는 제도입니다.

사실 저도 병원 원무과에서 산재 업무를 맡고 있는데, 요양이 길어진 환자분이나 가족분들께 “2년 되면 산재가 끝난다던데 사실이냐”는 질문을 접수 창구에서 종종 받습니다. 그때마다 드리는 답은 같습니다. 산재가 끝나는 것도, 생계 지원이 끊기는 것도 아니고, 뒤에 볼 요건에 해당하면 지급 방식이 연금으로 바뀌는 것이며, 해당하지 않으면 휴업급여가 그대로 계속된다는 것입니다. 휴업급여 자체가 어떤 급여인지부터 정리가 필요하시면 휴업급여, 얼마를 어떻게 받을까?를 먼저 보고 오셔도 좋습니다.

세 가지 요건, 모두 해당해야 합니다

요양 2년이 지났다고 자동으로 전환되는 것이 아닙니다. 다음 세 가지에 모두 해당하는 상태가 계속되어야 합니다(제66조 제1항).

① 치유되지 않았을 것

요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에도 부상이나 질병이 낫지 않은 상태여야 합니다

② 중증요양상태 1~3급

그 상태의 정도가 중증요양상태등급 제1급부터 제3급에 해당해야 합니다

③ 취업하지 못할 것

요양 때문에 취업하지 못하는 상태여야 합니다

여기서 낯선 말이 하나 나옵니다. 중증요양상태입니다.

법이 정의하는 중증요양상태는 이렇습니다.
“업무상의 부상 또는 질병에 따른 정신적 또는 육체적 훼손으로 노동능력이 상실되거나 감소된 상태로서 그 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태”
핵심은 마지막입니다. 아직 낫지 않은 상태라는 것.산업재해보상보험법 제5조 제6호

장해와 비슷하게 들리지만 시점이 다릅니다. 장해는 치료가 끝난(치유된) 뒤에 남은 상태를 말하고, 중증요양상태는 아직 치료 중인데 노동능력이 상실되거나 감소된 상태를 말합니다. 그래서 요양이 끝나 장해가 남으면 장해급여로, 요양이 이어지는 동안의 무거운 상태면 상병보상연금으로, 국면에 따라 다른 급여가 맡는 구조입니다. 등급이 1급부터 3급까지로 나뉘는 기준은 시행령이 정하고 있고, 공단이 의학적 자료를 바탕으로 판정합니다(시행령 제65조).

얼마나 받게 될까요

금액은 산업재해보상보험법 제66조 제2항과 별표 4에 따라 중증요양상태등급별 1년 치가 정해집니다.

중증요양상태 1급

평균임금의 329일분

중증요양상태 2급

평균임금의 291일분

중증요양상태 3급

평균임금의 257일분

예를 들어 적용 평균임금이 하루 10만 원인 분이 2급에 해당하면 연간 지급액을 환산한 금액은 2,910만 원입니다. 다만 상병보상연금은 장해·유족·진폐연금처럼 산재보험법 제70조의 ‘매달 25일 지급’ 대상에 들어 있지 않습니다. 실제 지급 단위와 다음 청구 시점은 결정 통지와 담당 지사 안내를 확인해야 하며, 공단은 보험급여 지급을 결정한 날부터 14일 이내에 지급해야 합니다(제82조 제1항).

“연금으로 바뀌면 깎이는 것 아니냐”는 걱정도 많으신데, 같은 평균임금을 적용하고 1년 내내 휴업급여 지급요건을 충족한다고 가정하면 휴업급여는 평균임금의 255.5일분입니다. 상병보상연금은 3급 257일분, 2급 291일분, 1급 329일분이므로 이 단순 비교에서는 비슷하거나 더 많습니다. 실제 금액은 저소득·고령자 규정, 평균임금 증감, 다른 급여와의 조정 여부에 따라 달라질 수 있습니다.

보시다시피 이 급여도 출발점은 평균임금입니다. 기준액이 낮게 잡혀 있으면 연금도 그만큼 낮아지니, 평균임금이 어떻게 정해지는지는 따로 확인해 둘 가치가 있습니다.

평균임금이 아주 낮다면

저소득 근로자를 위한 보정이 있습니다. 산업재해보상보험법 제67조는 평균임금이 최저임금액에 70분의 100을 곱한 금액, 즉 최저임금액의 약 142.86%보다 적으면 그 금액을 평균임금으로 보아 연금을 계산하도록 정합니다. 그렇게 계산한 1일당 연금액이 제54조의 저소득 근로자 휴업급여액보다 적으면, 그 휴업급여액을 1일당 상병보상연금액으로 지급합니다. 연금으로 바뀌면서 저소득 보호 수준 아래로 떨어지지 않게 막는 장치입니다.

61세부터는 단계적으로 조정됩니다

상병보상연금을 받는 분이 61세가 되면, 그 이후에는 법이 정한 고령자 지급기준(별표 5)에 따라 금액이 단계적으로 조정됩니다(제68조). 일반 산식은 61세부터 해마다 평균임금의 4%포인트씩 줄어 65세 이후 20%포인트가 차감되며, 저소득 보호 규정으로 산정된 경우에는 별도의 산식을 적용합니다. 따라서 단순히 원래 연액에 일정 비율 하나를 곱한다고 계산하면 오차가 생길 수 있습니다.

재요양 중에도 적용됩니다

치료가 끝났다가 상태가 나빠져 재요양을 받는 경우에도, 재요양을 시작한 지 2년이 지나고 위 세 요건에 해당하면 상병보상연금이 지급됩니다. 산업재해보상보험법 제69조는 이때 재요양 기간 중 휴업급여 산정에 쓰는 평균임금을 적용하되, 그 금액이 최저임금액에 70분의 100을 곱한 금액보다 적거나 산정할 임금 자체가 없으면 최저임금액의 70분의 100을 평균임금으로 보아 계산하도록 정합니다.

이미 장해보상연금을 받고 있다면 중복 지급이 아니라 중증요양상태등급의 지급일수에서 장해등급의 연금 지급일수를 뺀 차액으로 산정하는 것이 원칙입니다. 또 장해 1~3급이라 연금만 지급되는 사람의 재요양에는 원칙적으로 상병보상연금을 지급하지 않되, 재요양 중 중증요양상태등급이 더 높아진 경우에는 별도 산식으로 지급할 수 있습니다. 재요양 상병보상연금에는 제67조의 저소득 보정도 다시 적용하지 않으므로, 장해연금 수급 중이라면 단순한 329·291·257일 계산만으로 예상액을 정하기 어렵습니다.

청구는 이렇게 진행됩니다

1. 1
   중증요양상태진단서 발급요양 중인 산재보험 의료기관에서 중증요양상태진단서를 발급받습니다
2. 2
   청구서 제출상병보상연금 청구서에 진단서를 첨부해 근로복지공단에 제출합니다(고용·산재보험 토탈서비스로도 가능)
3. 3
   공단의 판정과 결정공단이 중증요양상태등급에 해당하는지 판정해 지급을 결정합니다
4. 4
   지급공단은 지급 결정일부터 14일 이내에 보험급여를 지급해야 합니다. 이후 지급·청구 일정은 결정 통지와 담당 지사 안내를 확인합니다

중증요양상태등급이 나중에 달라지면 변동신고서와 의사의 진단서를 제출할 수 있고, 공단도 직권으로 등급을 변경할 수 있습니다. 변동 시점이 명확하면 그 날부터 새 등급을 적용해 정산하므로, 상태가 악화되거나 호전되었다면 진단일과 의무기록을 함께 챙겨 두는 편이 좋습니다.

요양 3년이 지나면 달라지는 것: 해고 제한

여기서부터는 조금 예민한 이야기지만, 장기 요양 중인 분이라면 알고 계셔야 하는 내용입니다.

근로기준법은 업무상 부상이나 질병의 요양을 위해 휴업한 기간과 그 후 30일 동안은 원칙적으로 해고하지 못하게 막고 있습니다(근로기준법 제23조 제2항). 그런데 이 보호에는 법정 예외가 있고, 산재보험법은 요양을 시작한 지 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을 받고 있으면 그 예외인 일시보상을 지급한 것으로 본다고 정하고 있습니다(제80조 제4항). 쉽게 말해, 요양 3년이 지나고 상병보상연금을 받는 중이라면 이 특별한 해고 제한이 풀린다는 뜻입니다.

다만 이것이 곧바로 “회사가 마음대로 해고해도 된다”는 뜻은 아닙니다. 특별한 해고 금지 기간이 끝난 뒤에도 상시 5인 이상 사업장에서는 해고에 정당한 이유가 필요합니다(근로기준법 제23조 제1항). 5인 미만 사업장은 이 조항의 적용 여부가 다르므로 사업장 규모와 다른 법적 보호를 별도로 확인해야 합니다. 중증요양상태등급을 다투거나 요양 3년 이후 해고 통보를 받은 상황은 일반론만으로 판단하기 어렵습니다. 등급 하나 차이로 연 30일분 넘게 금액이 달라지고, 해고의 정당성과 적용 조항도 사안마다 다르기 때문입니다. 이런 갈림길에 서 있다면 산재를 업으로 다루는 노무사 등 전문가와 함께 상황을 짚어 보는 것이 시행착오를 줄이는 길입니다.

자주 묻는 질문

마지막으로 드리고 싶은 말씀

요양이 2년, 3년을 넘긴다는 것은 그 자체로 지치는 일입니다. 낫는 시간은 내 마음대로 되지 않지만, 그 시간 동안의 생계를 받치는 장치는 법에 마련되어 있습니다. 휴업급여가 상병보상연금으로 이어지는 구조를 알고 계시면, “2년이 지나면 끊긴다”는 말에 흔들리지 않고 지금 할 수 있는 청구를 챙기실 수 있습니다. 치료에 마음을 두시는 동안, 제도가 제 몫을 하게 하시면 됩니다.